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リハビリ勉強会~小脳障害の脳画像と治療のための機能解剖~

今回は八木PTが講義を担当した勉強会「小脳障害の脳画像と治療のための機能解剖」を紹介します!

八木PTは療養病棟のリーダーで、難しい症例もたくさん経験しています。その中でも小脳の方を担当した際にたくさん悩んだそうです。
その時の経験を踏まえて、脳画像の見方から治療に繋げるために必要な知識を分かりやすく教えてくれました(^-^)/

目次
①小脳とは
②役割とは
③評価について
④脳画像や経路について
⑤症例を通して

では、さっそく質問です!
小脳が写っている脳画像は次のうちどれでしょうか?

 

↓ 答え ↓

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

答えは・・・⑤中脳レベル ⑥橋レベル ⑦延髄レベル

みなさんお分かりになりましたか?

次に小脳の役割に関して、お伝えしたいと思います。

「小脳障害の患者さん」といえば、みなさんはどんなイメージがありますか?
運動失調? 振戦? めまい? 測定障害? 体幹失調? 眼振?

小脳の役割は3つあります。
① 随意運動の調節・組み立て(フィードフォワード)
→随意運動を行うためにどんな手順で運動するかを予測するプログラム系

②四肢・体幹の運動制御(フィードバック)
→運動後にフィードバック系
※この2つでプログラムを構築していく事で、結果的に協調的な運動が可能になります。

③姿勢保持・眼球運動
→眼球運動等を用いて姿勢維持のコントロール管理を行っています。

つまり小脳は“随意運動と姿勢維持をプログラム”している!

では、小脳障害でよく聞く運動失調とはなんでしょうか?

・「失調」とは、筋肉の協働・協調が必要であるが、その協調を欠いた状態をいう。
「運動失調」とは個々の筋力は正常であるが、運動は拙劣にしか行えなくなる状態をいう。

では、離床でどのように運動失調と評価したらいいのか?
⇒健側と失調側の筋収縮の差を見て筋肉が協調的に働いているかを見る。
※協調的に使えていなければ「小脳のプログラムに異常がある」ということ!

随意運動における協調性とは?
「空間的・時間的な秩序と配列が整っている状態」

【時間的秩序:筋出力のタイミング】
→適切なタイミングに合わせて筋収縮が出できているかどうか

【空間的秩序:運動に用いる筋肉選択と組み合わせ】
→多関節を用いた運動の際、適切な選択ができているか

【強さの配列:出力の程度】
→力の度合いは適切かどうか

小脳の代表的な評価といえば?
・鼻、指、鼻試験 →  組み合わせ
・回内外テスト  →  タイミング
・膝打ちテスト  →  タイミング
・踵膝試験    →  組み合わせ

などの評価がありますが、失調というだけでなく、失調の中のどの要因が問題かというところに焦点を置いて評価・治療することが大切です。

では小脳は場所によって機能が変わるのでしょうか?
もう一度脳画像を見ていきましょう。
→小脳は大きく分けて3種類に分けられます。

橋の外側に縦線を引くと、脊髄小脳と大脳小脳に分けられます。
前庭小脳は、第4脳室のすぐ下にあります。

大脳小脳:随意運動の調節・組み立て(フィードフォワード)
脊髄小脳:四肢・体幹の運動制御(フィードバック)
前庭小脳:姿勢維持と眼球運動

例えば『リーチ動作をする』となった場合、それぞれがどのような働きをするのでしょうか?

「大脳小脳」がまずは運動する前にこうやって運動しようという計画を立てます。
次に「脊髄小脳」が運動した結果これだけの距離が足りなかった、こうした方が良かったなといった情報をフィードバックします。
「前庭小脳」はリーチをしたら重心位置が変化したから、バランスを取らないと!と姿勢を維持しようとします。

といったように、それぞれの機能が働いて動作を行っています。

では、それぞれが障害されるとどんな症状が出るのでしょうか?

【大脳小脳が障害】
・随意運動におけるタイミング・組み合わせ・出力の障害が生じ、運動の計画を組み立てられない。

【脊髄小脳が障害】
・フィードバックが入力されないため、運動が上手くなりにくい。

【前庭小脳が障害】
・姿勢障害が生じる。(バランスを崩した際、伸筋優位で姿勢制御を行う)
・めまいや吐き気が出現。

ここまでの内容でも結構ボリュームがありますよね(笑)

今までの内容をまとめると
小脳は随意運動と姿勢維持のプログラムをしている。
協調性はタイミング・組み合わせ・出力の3種類がある。
小脳は大脳小脳・脊髄小脳・前庭小脳それぞれに役割がある。

今まで説明した部分でさえまだまだ序章です。
小脳をはじめ、脳血管障害の方を治療するにはもっと深い知識が必要ですし、実際の
脳画像と患者さんの症状が合わないなんて事もよくあります。

そのためにも実際の患者さんを見て、どのような症状があるのかを評価し、適切なアプローチをすることが大切になってきます。

難しいこともたくさんありますが、少しでも患者さんのためにできることを増やしていけるように、みんなで日々研鑽していきたいと思います!!

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